Informe Científico da AVAPE - N° 13 - www.avape.org.br distribuição gratuita - JUNHO DE 2009 Editorial O cérebro – um mistério? O cérebro humano retrata o auge da evolução biológica, a estrutura mais complexa e misteriosa da existência, com trilhões de células que se desenvolvem, se diferenciam e se comunicam entre si. Cada neurônio tem, em média, 10 mil contatos com outras células, totalizando milhões de conexões que formam a enorme rede pela qual são percorridos os impulsos elétricos. Alguns destes estímulos viajam metros até atingir o alvo,como os prolongamentos dos neurônios do córtex motor. Eles são transmitidos até regiões mais distantes da medula espinhal, onde se conectam com o neurônio motor secundário que, interligado diretamente ao músculo, controla o movimento voluntário. Funções como a linguagem, aprendizado e lógica são resultados da intensa complexidade cerebral. Neste mecanismo que se materializam as nossas capacidades de aprender, armazenar e elaborar informações que recebemos do ambiente. O aumento da expectativa de vida elevou a frequência de doenças neurológicas e psiquiátricas. As síndromes que atingem o cérebro têm hoje grande impacto social. A incidência de Parkinson é cada vez maior e, a doença de Alzheimer atinge milhões de pessoas. A Esclerose Múltipla é um dos distúrbios neurológicos mais encontrados. A frequência é, ainda, cada vez maior quando consideramos as pessoas que foram acometidas de algum transtorno psíquico grave ao longo da vida (estresse, depressão, transtorno obsessivo compulsivo ou algum tipo de psicose). O elevado custo social dessas doenças tem estimulado, nos diversos países, a pesquisa científica para compreender a patogênese e os métodos de tratamento para a recuperação de lesões cerebrais, sejam traumáticas, por envelhecimento ou doenças. Na XII Jornada Científica da AVAPE em 2009 daremos ênfase, como tema central, ao processo de envelhecimento cerebral e aos aspectos cognitivos do Autismo. Nesta edição do AVAPE Clinical, dentro desta linha, ressaltamos, além do Autismo, a Paralisia Cerebral, o Traumatismo Cranioencefálico e a Intervenção Psicopedagógica no Adulto. Boa leitura! Sylvia Cury Presidente da AVAPE Artigo Intervenção psicopedagógica em paciente adulto Ana Cristina Azevedo Souza - psicóloga da Unidade de Reabilitação Clínica de Taubaté, com especialização em Psicopedagogia A Psicopedagogia é campo do conhecimento que propõe integrar, de modo coerente, conhecimentos e princípios, visando adquirir amplas compreensões sobre variados processos inerentes ao aprender humano, investigando causas para um mau desempenho escolar. O trabalho com adulto, além de possuir caráter técnico-linguístico, auxilia os indivíduos envolvidos na busca pelo reconhecimento do mundo no qual vive. A intervenção psicopedagógica engloba questões de ordem afetiva, sócio-cultural, política e técnica. A aquisição da leitura e escrita acontece por um processo de construção do conhecimento, alicerçado na interação entre terapeuta-paciente e baseado em estratégias específicas para cada aspecto da dificuldade na aprendizagem. O paciente adulto nos faz identificar, interpretar e empregar elementos da sua realidade para formar novo padrão de técnicas. É preciso criar, propor e formular junto ao paciente, oportunidades que favoreçam condições para reconhecer sua capacidade. Essa ação reflexiva permitirá ao sujeito conhecer fatos e fórmulas de seu cotidiano, levando-o a descoberta da leitura e da escrita. O papel do psicopedagogo é mediar a aprendizagem, priorizando nesse processo bagagens trazidas pelo paciente, ajudando-o a transpor esse conhecimento, para o conhecimento letrado, citando Paulo Freire (2002): “Ninguém educa ninguém, ninguém educa a si mesmo, os homens educam-se entre si, mediados pelo mundo”. ARTIGO AUTISMO: um enfoque interdisciplinar Lucila Rossit – Fonoaudióloga da AVAPE Zona Leste e especialista em voz pelo CEV (Centro de Estudos da Voz). Priscila T. F. Semprebom – Terapeuta Ocupacional da AVAPE Zona Leste e especialista em Reabilitação pela EPM – UNIFESP. Em abril de 2008 iniciamos um programa pioneiro na AVAPE. A partir de acordo firmado entre a Instituição e a Secretaria do Estado de Saúde passamos a atender uma demanda de 40 pacientes com diagnóstico de Transtorno Global do Desenvolvimento (TGD) (CID10- F84), na Unidade Clínica Zona Leste. Para tanto, contamos com uma infra-estrutura diferenciada, com espaços adaptados e com uma equipe altamente qualificada. Foram meses de preparo, realização de avaliações globais para, finalmente, receber estes jovens e crianças com o objetivo único de atender à demanda e necessidade dos mesmos e de seus cuidadores, numa carga horária estendida em tempo integral. Tais pacientes recebem diariamente atendimentos nas áreas de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, fisioterapia, cuidados da enfermagem, auxílio da equipe de monitores, acompanhamento nutricional e atividades como música, artes e educação física, além de acompanhamento médico (psiquiatria). Ao longo de quase um ano de atividades, conseguimos apoio dos familiares e, acima de tudo, resultados vitoriosos, tendo em vista que muitos desses pacientes não recebiam cuidados terapêuticos há anos, ou mesmo, nunca haviam recebido tratamento especializado. Utilizamos princípios da ABA (Applied Behavior Analysis) e PEC´S (The Picture Exchange Communication System). Os pacientes seguem uma rotina diária pré-estabelecida que oferece o suporte terapêutico necessário ao seu desenvolvimento. Desta maneira, realizamos atualmente atividades terapêuticas como confecção de bijuteria, artesanato com fuxico, mosaico e tapeçaria, além de atividades sazonais. Percebemos a melhora em termos de execução, iniciativa e qualidade de trabalho. Aspectos referentes às ABVDS (Atividades Básicas de Vida Diária) são visivelmente melhorados. Diminuição no tempo de execução da tarefa, melhora na qualidade e na independência para as atividades básicas de vida diária, com diminuição de apoio físico e aumento de supervisão. Estas atividades básicas da vida diária (ABVD) englobam as tarefas de desempenho ocupacional que as pessoas realizam todos os dias, para preparar, ou como adjunto às tarefas de seu papel. Em relação à comunicação, percebem-se nos pacientes que há aumento na intenção comunicativa, melhora geral na expressão (fala, gestos e outros), compreensão mais adequada e diminuição de ecolalia. Além de melhoras consideráveis em relação à mastigação e deglutição, maior independência e melhor utilização dos instrumentos (garfo, faca e colher). O comportamento dos pacientes ao longo destes 12 meses de tratamento foi sendo modificado. Há diminuição considerável das crises agressivas, melhora na tolerância às frustrações, maior vínculo com o grupo e com os terapeutas e melhora em estabelecer regras e limites, assim como contato interpessoal. Houve um trabalho intenso em fisioterapia e educação física, realizando estimulações sensoriais, treinos de locomoção e força muscular, além de seguir a prática de atividade física num caráter preventivo, melhorando, otimizando e mantendo e as capacidades e habilidades dos clientes, melhorando assim a qualidade de vida. Por meio das atividades de artes e música, pode-se notar melhora na exploração do espaço, no raciocínio, na auto-estima, na coordenação e, principalmente, na interação entre o paciente e as atividades propostas pela equipe. Sabe-se que o programa existe há um ano, os pacientes continuarão sendo atendidos, porém atingimos alguns dos objetivos planejados e muitos ainda necessitam ser alcançados. Sendo assim, as muitas formas de atividades definem a existência humana, as atividades são inerentemente importantes para o individuo, não só para preencher as necessidades básicas e desejos, mas também para obter autonomia e competência. ARTIGO Paralisia Cerebral Autora: Erica Fernanda Lizão Pozzato Lopes – Fisioterapeuta da Unidade Clínica da AVAPE de São Bernardo do Campo. Co-autores: integrantes do Grupo de Estudos da Área Motora A Paralisia Cerebral (PC) foi descrita pela primeira vez por Little, em 1943 e desde o Simpósio de Oxford, em 1959, a expressão PC foi definida como “sequela de uma agressão encefálica, que se caracteriza primordialmente por um transtorno persistente, mas não invariável, do tono, da postura e do movimento, que aparece na primeira infância e que não só é diretamente secundário a esta lesão não evolutiva do encéfalo, senão devido também, à influência que tal lesão exerce na maturação neurológica”. A partir dessa data, a PC passou a constituir um grupo heterogêneo, tanto do ponto de vista etiológico quanto em relação ao quadro clínico, tendo em comum o fato de apresentar predominantemente sintomatologia motora, a qual se juntam diferentes combinações de sinais e sintomas. Segundo Schwartzman (2004), nos pacientes em que o grau de acometimento motor e intelectual for igualmente grave, outros rótulos diagnósticos deverão ser utilizados, tais como Encefalopatia Crônica Não Progressiva (ECNP). Deve ficar claro que PC é, na verdade, uma Encefalopatia Crônica Não Progressiva, mas com algumas características próprias, sendo que a lesão pode ocorrer em qualquer momento da fase embrionária até os dois anos de idade. Os fatores etiológicos ligados ao desenvolvimento da PC podem ser pré, peri ou pós-natais. Pode-se aceitar uma incidência de 1,2 a 2,3 por 1.000 crianças em idade escolar, sendo essas referências dos Estados Unidos e países desenvolvidos. Rotta (2006) acrescenta que, em países em desenvolvimento, a proporção aumenta para 7 por 1.000 nascidos vivos a termo. No Brasil, os valores são desconhecidos, pois não há obrigatoriedade de notificação de ocorrência. As crianças com PC têm como principal característica comprometimento motor, que influencia no seu desempenho funcional e pode ser classificada pelo tipo de disfunção motora presente (topografia dos prejuízos) e pelo distúrbio tônico. Classificação Topográfica Monoplegia Hemiplegia Diplegia/paraplegia Triplegia Quadriplegia/tetraplegia Classificação Tônica Forma Espástica – “Síndrome do neurônio motor superior” – Lesão Cortiço Espinhal. Forma hipotônica - Lesões extensas do SNC e precursora de espasticidade e/ou atetose. Forma discinética - Lesão extrapiramidal - Acometimento de Núcleos da Base. Forma Rígida - Lesão cerebral perfurante no nível do tronco encefálico – Sinal de cano de chumbo e dente de engrenagem. Forma atáxica - Lesão do cerebelo e/ou suas vias - Incoordenação estática e/ou cinética. Forma mista - Alterações concomitantes do sistema piramidal, extrapiramidal e cerebelar. ARTIGO Traumatismo Cranioencefálico (T.C.E.) Dr. Claudio Gomes - Assessor Clínico da AVAPE e Diretor do Serviço de Reabilitação da Santa Casa de SP 1 - INTRODUÇÃO Na Reabilitação destacamos os casos de traumatismo cranioencefálico (T.C.E.) que resultam em lesões cerebrais (encefálicos) isquêmicas ou hemorrágicas. Apesar da mesma localização, o acidente vascular cerebral (AVC) e o T.C.E. apresentam, em geral, um quadro clínico diferenciado. Os pacientes com TCE apresentam geralmente deficiências funcionais cerebrais mais difusas. Nestes casos, surgem também maiores deficiências cognitivas, de personalidade e de comportamento. Há também uma proporção maior de pacientes mais jovens com TCE do que com AVC. O entendimento das questões que cercam o TCE e sua Reabilitação aumenta a compreensão sobre o AVC, à encefalite e suas recuperações. 2 - ETIOLOGIA A metade dos traumatismos cerebrais está relacionada com os acidentes de trânsito. A causa seguinte são as quedas, que ocorrem com maior freqüência em pessoas com menos de 15 anos e mais de 70 anos. São também causas importantes de TCE os assaltos e tentativas de suicídio. O uso de cinto de segurança e de capacetes reduziu significativamente o número de lesões da cabeça de seus usuários. Houve redução destes acidentes com o uso dos airbags nos veículos. Portanto, a incidências do TCE está se modificando. O TCE está associado à lesão medular de 25 a 50% dos casos de acidente de trânsito. TCE pode estar associado ao trauma de extremidades, com fraturas e lesões de nervos periféricos, aumentando o risco de ossificação heterotópica. 3 - TIPOS DE LESÕES 3.1 Lesões Primárias As lesões primárias do cérebro ocorrem como resultado direto das forças envolvidas no evento traumático: as contusões e lacerações da superfície cerebral (que ocorrem na parte inferior dos lobos frontal e temporal, quando o cérebro choca-se contra a base do crânio). A lesão difusa do axônio (relacionada com o cisalhamento que rompe os axônios nervosos na substância branca cerebral); Lesão vascular difusa, com hemorragias petequiais no cérebro; Contusão dos nervos cranianos (com mais frequência do nervo olfatório) Laceração do pedículo hipofisário. 3.2 Lesões Secundárias Os danos secundários do cérebro resultam do evento traumático, com manifestação mais tardia, sugerindo que podem ser evitáveis. Os principais tipos de lesões secundárias são: Hemorragia intracraniana (extradural, subdural, subaracnóide ou intracerebral); Edema cerebral; Aumento de pressão intracraniana; Danos cerebrais associados à hipóxia; Infecção intracraniana (em particular, nas lesões penetrantes); Hidrocefalia; Também se considera como lesão secundária, a cascata de eventos neuroquímicos, após lesão cerebral, que leva a morte neuronal. 4 – AVALIAÇÃO Os itens que devem ser considerados na avaliação inicial do TCE moderado a grave são: 4.1 Tratar as deficiências residuais; 4.2 Estimar o prognóstico; 4.3 Iniciar Reabilitação precoce, enfatizando as necessidades do paciente e prevenindo complicações; 4.4 Formular plano de tratamento a longo prazo, visando às necessidades de reintegração do paciente; 4.5 Prevenção terciária. 5 - PLANO DE TRATAMENTO REABILITACIONAL Após avaliar a extensão das deficiências residuais e estimar o resultado funcional, a equipe de Reabilitação determina a intervenção mais adequada. A Reabilitação precoce e iniciada com o paciente na unidade de terapia intensiva, na fase aguda. A seguir é encaminhado para tratamento em enfermaria convencional e ambulatorial diário (5x por semana) com programa integrado motor, mental e de comunicação. “O acidente vascular cerebral (AVC) e o T.C.E. apresentam, em geral, um quadro clínico diferenciado” Expediente Presidente da AVAPE: Sylvia Cury Editor Científico: Dr. Claudio Gomes claudio.gomes@avape.org.br Comitê Editorial: Sylvia Cury, Eliana Victor, Valquíria Ribeiro Barbosa, Dr. Claudio Gomes, Dr. Luiz Alberto e Dr. Márcio Falcão Comunicação AVAPE: Ana Paula Dini – MTb 23.198, Gisele Achkar, Caroline Grava de Lima e Mariana Dahrug de Aguiar E-mails: avape@avape.org.br e comunicacao@avape.org.br Tel.: (11) 4433-5000 - Website: www.avape.org.br